Katarina Lab(カタリーナ・ラボ)
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カウンセリング申込フォーム

下記の内容をご入力のうえ、確認ボタンを押してください。内容をご確認後、送信ボタンを押してください。
カウンセリングを受ける前に気になることやご不安なことにつきましても、こちらのお問い合わせフォームよりお気軽にご連絡ください。
カウンセリングのお申し込みをご希望の場合は、「カウンセリング申込フォーム」よりお手続きください。
営業目的のお問い合わせには、返信できない場合がございます。ご了承ください。

カウンセリングの希望形態 ※必須
候補を2〜3つ、または「この曜日なら」という形でお書きください。
例)10月1日か3日がいいです。
  月曜と土曜日なら大丈夫です。
  平日は18時以降希望です。
  なるべく早めの日程がいいです。
現在、精神科・心療内科に通院されていますか ※必須
安全にお受けするための確認です。通院中の方は、主治医の了承を得たうえでのご利用をお願いしております。
カウンセリング同意書
【カウンセリングについて】
本カウンセリングは心理的支援を目的としたものであり、医療行為(診断・治療)ではありません。通院中の方は、主治医の了承を得た上でご利用ください。また、カウンセ
リングの中で提案や意見をお伝えすることがありますが、最終的な判断・選択はご本人の責任において行われるものとします。また、カウンセリングの効果には個人差があり、特定の結果を保証するものではありません。
【守秘義務】
ご相談内容は守秘されます。ただし、ご本人または他者の生命・安全に重大な危険がある場合、または法令に基づく場合には例外的に情報共有を行うことがあります。
【安心してご利用いただくために】
自傷・他害のリスクが高い場合、本サービスのみでは対応が困難なことがあります。その際は医療機関や公的機関の利用をお願いする場合があります。
また、安全な実施が難しいと判断される場合や、当方の専門性・対応範囲を超えると判断した場合には、ご利用をお断りすることがあります。

【料金について】
カウンセリングの料金は、当ルームのホームページまたはご案内にてご確認ください。
お支払いは事前決済となります。ご入金確認後に予約確定となります。一度お支払いいただいた料金については、原則として返金は行っておりません。
【キャンセルポリシー】
・2 日前までのキャンセル:無料
・前日のキャンセル:料金の 50%
・当日・無断キャンセル:料金の 100%
前日・当日の変更は原則キャンセル扱いとなりますが、体調不良等やむを得ない事情がある場合に限り、当日午前 10 時までのご連絡により、1 回のみ日程変更を承ります。
【オンラインカウンセリング】
オンラインカウンセリングでは Zoom 等の通信ツールを使用します。通信環境や機器の影響により接続不良が生じる場合があります。また、オンライン上の特性上、第三者による不正アクセスや情報漏洩等のセキュリティ上のリスクが完全に排除されるものではありません。これらの外部要因によるトラブル(通信障害、不正アクセス、情報漏洩等)については、当方の管理の及ばない範囲となるため、責任を負いかねる場合があります。あらかじめご了承ください。

【遅刻および通信トラブルについて】
ご予約時間に遅れた場合でも、セッションの終了時間の延長は行いません。あらかじめご了承ください。
オンラインカウンセリングにおいて、当方の通信環境や機器の不具合によりセッションの実施に支障が生じた場合には、状況に応じて延長や再調整等の対応を行います。
一方で、ご利用者様側の通信環境や機器の不具合による遅延・中断については、原則として延長は行いませんので、安定した通信環境でのご参加をお願いいたします。
【記録および録音について】
本カウンセリングでは、ご利用者様の語りに十分に集中し、より質の高い支援を提供することを目的として、セッションの内容を録音させていただきます。
録音データは、外部の文字起こしサービスを利用して記録化し、カウンセリング記録(カルテ)として整理・保管いたします。
利用するサービスは、通信時・保管時のデータ暗号化と、日本の個人情報保護法への準拠を表明している事業者のものを選び、有料プランを契約して、カウンセラー本人のアカウントで管理しています。
また、入力されたデータをAIの学習に使用しないことを明示している事業者のものを選んでいます。
カウンセラー以外の人が録音を聞くことはありません。
これらの記録は、ご利用者様の経過の把握および適切な支援のためにのみ使用され、カウンセリング以外の目的で使用することはありません。また、記録データは厳重に管理し、外部に公開・提供されることはありません。文字起こしが完了したあと、音声データは削除します。
【研究・研修への活用について】
カウンセリングを通じて得られた情報を、個人が特定されない統計的な形(例:ご相談内容の種類ごとの件数、カウンセリングが終結するまでの平均回数など)で集計し、心理臨床の発展や当ルームのサービス改善のために用いることがあります。この集計に、お名前やご相談の具体的な内容が含まれることはありません。
一方、個別の事例として研究・研修・学会発表等で取り上げる場合には、そのつど改めてご説明し、同意をいただいたうえで行います。お断りいただいても、カウンセリングに影響はありません。
【利用の制限】
暴言・暴力など運営に支障がある場合や、信頼関係の維持が困難と判断される場合には、カウンセリングを中止することがあります。
【未成年の利用】
未成年の方は保護者の同意を必要とします。
【個人情報の取り扱い】
個人情報は適切に管理し、目的外には使用しません。ただし、法令に基づく場合、安全確保のため必要な場合、またはご本人の同意を得た上で関係機関と連携する場合には例外とします。
本同意書の内容について、ご不明な点やご不安な点がありましたら、どの項目についても遠慮なくご相談ください。
ご利用者様に安心してご利用いただけるよう、丁寧にご説明いたします。
上記内容をご確認・ご同意いただき、お申し込みください。
※送信すると同意書に同意したことになります。
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